一、保障对象

保障对象为县扶贫办确认的农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）,与扶贫对象退出机制相衔接，实行动态管理。保障对象享受保障待遇时间与基本医保保障年度一致。

二、保障政策

（一）资助参保

贫困人口参加新农合个人缴费部分，自2017年起由县财政给予全额补贴，通过城乡医疗救助基金全额代缴。县民政局会同县财政局、扶贫办负责落实。

（二）基本医保

1、门诊补偿

（1）普通门诊。

贫困人口在乡村两级门诊就诊发生的医药费、检查费等单次门诊费用补偿比例及封顶线如下表：

贫困人口以户为单位年度内获得的门诊补偿金总额不得超过人均160元（含一般诊疗费补偿及村医签约服务包）。

（2）常见慢性病门诊。

贫困人口普通慢性病指：1.高血压（Ⅱ、Ⅲ级）；2.心脏病并发心功能不全；3.冠心病；4.心肌梗死；5.脑出血及脑梗死（恢复期）；6.慢性阻塞性肺疾病；7.慢性溃疡性结肠炎；8.慢性活动性肝炎；9.慢性肾炎；10.糖尿病；11.甲状腺功能亢进；12.甲状腺功能减退；13.癫痫；14.帕金森病；15.风湿 （类风湿）性关节炎；16.重症肌无力；17.结核病；18.免疫性血小板减少性紫癜；19.硬皮病；20.晚期血吸虫病；21.银屑病；22.白癜风；23.艾滋病机会性感染；24.白塞氏病；25.强直性脊柱炎；26.肌萎缩；27.支气管哮喘；28.精神障碍（非重性）；29.肾病综合征；30.结缔组织病；31.脑性瘫痪（小于7岁）。常见慢性病在县域医疗机构门诊就诊的，医药费实行分病种年度限额补偿（病种补偿限额见下表），补偿比例为75%。

贫困人口常见慢性病年度补偿限额一览表     单位：元

（3）特殊慢性病门诊。

贫困人口特殊慢性病指：1.再生障碍性贫血；2.白血病；3.血友病；4.精神障碍（重性）；5.恶性肿瘤放化疗；6.慢性肾衰竭（尿毒症期）；7.器官移植抗排治疗；8.心脏瓣膜置换术后；9.血管支架植入术后；10.肝硬化（失代偿期）；11.肝豆状核变性；12.系统性红斑狼疮；13.淋巴瘤骨髓瘤；14.骨髓增生异常综合征。特殊慢性病门诊医药费用无起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院名义补偿比例执行。原新农合个别病种较高补偿待遇政策继续执行。

2、住院补偿

（1）起付线。贫困人口在县域内乡镇卫生院及县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院，起付线分别为100元、300元、500元、1000元；贫困人口中属五保户、重点优抚对象、持证重度残疾人(仅限一、二级)、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限A、B类）住院实行零起付，住院名义补偿比相应提高10个百分点。贫困人口年度内特殊慢性病患者多次住院的只计一次起付线。

（2）补偿比例。贫困人口在乡镇卫生院及县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院治疗的合规医药费用分别按照80%、70%、65%和60%比例进行保底补偿。特殊慢性病住院治疗以及按照要求逐级转诊的，保底补偿比例分别提高5个百分点。

（3）封顶线。住院（含特殊慢性病门诊）补偿年度累计封顶线为20万元。大病保险及目录内重大疾病按病种付费补偿不列入年度封顶线计算基数。

3、重大疾病按病种付费

贫困人口重大疾病指：1.儿童先天性心脏病；2.儿童白血病；3.终末期肾病；4.耐多药肺结核；5.血友病；6.慢性粒细胞白血病；7.唇腭裂；8.肺癌；9.食道癌；10.胃癌；11.结肠癌；12.直肠癌；13.妇女乳腺癌；14.宫颈癌；15.重性精神疾病；16.急性心肌梗塞；17.艾滋病机会性感染；18.Ⅰ型糖尿病；19.甲状腺功能亢进；20.脑梗死（重症急性期）；21.急性早幼粒白血病（＞14岁）；22.双侧感音神经性耳聋（≤14岁）；23.心脏瓣膜病变；24.冠心病；25.冠心病合并心脏瓣膜病变；26.升主动脉瘤；27.腰椎滑脱症；28.青少年脊柱侧凸（≤18岁）；29.椎管内肿瘤（神经纤维瘤.脊膜瘤）；30.垂体腺瘤；31.重型再生障碍性贫血；32.病窦或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞；33.颅内动脉瘤；34.听神经瘤；35.骨肉瘤（≤25岁）；36.发育性髋关节脱位（2-8岁）；37.恶性血液系统疾病（＞14岁）；38.退变性脊柱侧弯；39.苯丙酮尿症（＜18岁）；40.四氢生物蝶呤缺乏症（＜18岁）；41.儿童智力障碍（＜7岁）；42.儿童孤独症（＜7岁）；43.急性髓细胞白血病；44.主动脉夹层动脉瘤。贫困人口患上述重大疾病，在市级、省级医疗机构住院治疗实行按病种付费，补偿比例为70%，按照要求实行逐级转诊的，补偿比例为75%。省、市级医疗机构按病种付费定点医院、定点病种、费用定额、特殊病例、结算流程等规定与基本医保保持一致。

（三）大病保险

贫困人口省内住院大病保险起付线为0.5万元，各费用段补偿比例见下表。大病保险制度的其他规定继续执行。

（四）医疗救助

贫困人口医疗救助水平按年度住院合规医药总费用(含特殊慢性病门诊)的10%给予补助。补助金额不得超过经基本医保、大病保险补偿后剩余的合规费用。

（五）政府兜底

贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院（含特殊慢性病门诊）合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，贫困人口在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1.0万元，年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分的合规费用由政府兜底保障。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定。

（六）其它规定

本方案未涉及内容继续执行普通人口基本医保及大病保险相关政策。纳入基本医保保障范围的住院及特殊慢性病门诊（本方案已有规定的除外），全部纳入大病保险、医疗救助及政府兜底保障范围。享受综合医疗保障政策的贫困人口就医转诊，执行《安徽省农村贫困人口分级诊疗办法》的规定。其他需要提高补偿待遇或政策执行中出现歧义的，由县卫生计生委牵头会同相关部门研究解决。

因贫困人口及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付；因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担；以上费用均不纳入综合医疗保障范围。

贫困患者年度内各项医疗保障的补偿金额（含新农合补偿中另增的医疗保障项目），累计不得超过其年度内医药总费用（包括限额内门诊和住院费用）。

三、资金管理

（一）资金来源

基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底保障资金分别来源于城乡居民基本医保基金、城乡居民大病保险基金、城乡医疗救助基金以及健康脱贫医疗专项补助资金。

（二）资金结算                            

1. 贫困人口医药费用“一站式”结算。

贫困人口出院时，联网定点医疗机构发生的合规医药费用通过综合医保“一站式”结算信息系统，即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底以及个人自付费用。贫困人口只需交纳个人自付费用，基本医保、大病保险、医疗救助及政府兜底资金由医疗机构垫付。

贫困人口在非联网定点医疗机构就诊合规医药费用，回县合管中心通过“一站式”结算信息系统结算。个人只需承担自付费用，其他费用由县合管中心垫付。

2. 机构垫付医保费用定期结算。

医疗机构每月末将垫付的费用及相关票据分类汇总后，连同汇款账号信息统一送达至县合管中心。县合管中心通知承办新农合大病保险的商业保险公司及民政部门取回医疗机构以及县合管中心垫付款的相关票据。各部门应在10个工作日内完成审核，在完成审核后5个工作日内向医疗机构或县合管中心支付垫付款。发票、用药清单、出院小结、结算单等原始票据由县合管中心保存，大病保险承办商业保险公司及民政部门以机构每月垫付资金汇总表及结算单复印件为结算依据。

四、有关要求

（一）高度重视。各有关单位要进一步加强领导，成立健康扶贫工作小组，细化责任。要加强部门协调及社会参与的工作机制，明确各部门职责，确保贫困人口综合医疗保障按要求规范实施。

（二）加强宣传。各有关单位要广泛宣传贫困人口综合医疗保障方案，准确解读综合医疗保障相关政策，提高群众知晓率和社会参与度。引导贫困人口科学合理就医，及时公开贫困人口综合医疗保障实施情况，接受社会监督。

（三）加强管理。各相关部门、县合管中心要加强对贫困人口医药费用的审核与监管。各定点医疗机构应根据执业范围以及自身医疗服务能力，引导贫困人口合理就医，进行合理施治，严控不合理检查检验、药品、耗材等费用。

本实施方案自2016年10月26日（以出院时间为准）起执行。

太湖县卫生和计划生育委员会     太湖县扶贫开发办公室  

太湖县民政局    太湖县财政局   太湖县人力资源与社会保障局

                      2016年11月9日