太湖县农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案 

    为贯彻落实省卫生计生委、省扶贫开发领导小组办公室、省民政厅、省财政厅、省人社厅《关于印发<安徽省农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案>的通知》（皖卫财〔2017〕14号）和省卫生计生委《关于做好农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障信息系统建设工作的通知》（卫基层秘〔2017〕139号）规定，在“三保障一兜底”政策基础上，进一步提高建档立卡农村贫困人口（以下简称贫困人口）慢性病医疗保障待遇，有效解决“因病致贫、因病返贫”问题，特制定本实施方案。

    一、保障对象

    贫困人口中的慢性病患者，包括常见慢性病和特殊慢性病患者，具体病种按照《太湖县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》确定。

    二、保障内容

    贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经“三保障一兜底”综合医保补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销80%（以下简称“180”补充医保）。剩余合规费用包括常见慢性病门诊限额内经新农合报销后的自付部分、超出限额外个人自付的合规医药费用、特殊慢性病比照住院报销后自付合规医药费用。合规费用的界定按新农合相关规定执行。

    贫困人口在县域内定点医疗机构就诊的慢性病门诊医药费用及部分县域内医疗机构无法治疗、确需至市级、省级二级以上定点医疗机构就诊的慢性病，门诊合规医药费用享受“180”补充医疗保障。在省外医疗机构、非定点医疗机构以及非医疗机构的门诊费用不予补偿。与治疗相关慢性病无关的检查、化验和药品等费用不予补偿。

    三、运行方式

   “180”补充医保由县合管中心经办，纳入贫困人口综合医保“一站式”结算范围，政府兜底保障和“180”补充医保实行同步精准核算结报。贫困人口慢性病患者在县域内联网定点医疗机构门诊就诊，凭二代居民身份证在门诊结算窗口实行即时结报补偿；在县外省内定点医疗机构门诊就诊的医药费用，在省市级医疗机构与新农合省级结算系统未完成对接前，一律回县合管中心通过“一站式”结算系统手工报补。

    “180”补充医保报销费用从2017年1月1日起开始计算，1月1日至本方案实施前贫困慢性病患者已经发生的门诊医药费用纳入报销范围，期间由个人自付的合规费用予以补偿。

    四、信息系统建设

    信息系统建设应用是贫困人口综合医保“一站式”结算的基础和关键工作，县合管中心要按照省统一部署和要求，立即启动“180”补充医保的信息系统建设，将“180”补充医保信息系统及时纳入已完成建设应用的“三保障一兜底”信息系统中，实现“三保障一兜底一补充”的“一站式”结算。县内各定点医疗机构要按时按要求完成HIS系统接口升级改造，确保2016年5月1日正式启动“180”补充医保“一站式”结算。财政部门要按照省农合办《关于县级综合医保信息系统改造工作商谈情况的通报》（皖农合医〔2017〕27号）要求，及时落实“180”系统改造和配合省级结算系统县级平台改造经费。

    五、资金管理

   “180”补充医疗保障，坚持政府主导、创新机制、分级负责，所需资金由省与市县政府共同承担，县政府承担兜底保障责任。“180”补充医疗保障补助资金由县合管中心管理使用，封闭运行，接受同级财政、审计等部门监督。

    六、有关要求

   （一）高度重视。各有关单位要进一步加强领导，完善部门协同及社会参与的工作机制，明确各部门工作职责，确保“180”补充医保按要求尽快规范实施。

   （二）加强宣传。各有关单位要做好健康脱贫“三保障一兜底一补充”综合医保政策宣传工作，提高群众政策知晓率，引导贫困慢性病患者科学合理就医、合理用药。

    （三）严格管理。各相关部门要加强贫困人口定点就医、分级诊疗管理，强化医疗服务监管，严格控制不合理医药费用。要强化工作调度和考核评估，确保健康脱贫综合医保各项政策措施落地见效。

 

 

太湖县卫生和计划生育委员会     太湖县扶贫开发办公室  

 

太湖县民政局 太湖县财政局 太湖县人力资源与社会保障局

 

2017年4月18日